网友您好：
         接到您反映的问题，我委立即责成县医院调查落实，现将有关情况回复如下：一、病情简介  患者曹某鑫，女，32岁，2023年06月12日 08时28分 以“剖宫产术后7年余，停经38周3天”为主诉收住入产科。曾于2016年在洛宁县人民医院行剖宫产。入院后完善相关各项检查，体温 36.5℃， 脉搏100次/分，呼吸21次/分，血压99/70mmHg，一般情况可，胸：无畸形，心：心前区无隆起，心率100次/分，心律整齐，心音：未闻及杂音。肺：双侧未闻及干湿性啰音，腹膨隆，如孕足月状，可触及胎动及胎儿肢体，肝脾未触及，耻骨联合上可见一长约15cm手术瘢痕，四肢活动自如，双下肢无水肿。超声提示：BPD：约94mm HC：约338mm AC：约345mm FL：约70mm 胎位：头位， 胎盘：位于后壁，厚度约36mm。 羊水：指数约10cm。 脐血流：S/D：1.86 PI：0.62 RI：0.46 检查过程中子宫前壁下段肌层较薄处厚约1.1mm:（2023-06-12 于本院）。 初步诊断：1.剖宫产史的妊娠；2.宫内孕38周3天待产；3.孕2产1；4.头位。经过科室一致讨论后，手术指征明确，建议行剖宫产术。于2023-06-13 9:33--2023-06-13 10:25行子宫下段剖宫产术+子宫不全破裂修补术。术中见大网膜与子宫前壁粘连，钝性分离粘连，暴露子宫下段，见子宫下段菲薄，肌层连续性中断，有一5x2cm肌层缺失区，子宫右旋明显羊水清，约400ml，以头位娩一女活婴，外观未见畸形，阿氏评分1分钟、5分钟均评10分，体重3300g，胎盘胎膜2分钟娩出，查完整，无钙化，宫缩具体，出血不多，双侧附件未见异常，修补子宫不全破裂处，加固缝合子宫下段薄弱处，手术顺利，术后给予缩宫抗炎治疗。术后常规巡视病房及按压子宫，观察子宫收缩及阴道出血情况。二、处理经过  于2023年06月13日 14时50分 接护士通知，术后按压子宫阴道出血较多，约70ml，色暗红伴血块，立即查看患者：神志清，精神可，血压110/65mmHg，脉搏84次/分，呼吸20次/分，腹软，子宫收缩具体，腹部伤口敷料干燥，无渗血，按压子宫阴道无出血，给予外阴消毒，清理宫腔，清除暗红色积血约30ml，给予米索前列醇片0.4mg纳肛，严密观察宫缩及阴道出血情况。2023年06月13日 17：30再接护士通知，宫缩欠佳，按压子宫阴道出血200ml，色暗红伴血块。立即查看患者：神志清，精神可，体温35.7℃，血压97/65mmHg，脉搏87次/分，呼吸20次/分，血氧饱和度98%，面色苍白，腹软，子宫收缩欠佳，腹部伤口敷料干燥，无渗血，留置导尿，尿液呈酱油色，按压子宫阴道少量出血，给予外阴消毒，清理宫腔，清除暗红色积血约20ml，立即给予卡前列氨丁三醇1ml肌注及葡萄糖酸钙应用，复查血常规、凝血及电解质，17：45立即通知陈闪闪副主任医师，启动危重孕产妇救治通道，陈闪闪副主任医师查看病人：神志清，精神差，血压92/65mmHg，脉搏96次/分，呼吸20次/分，血氧饱和度98%，面色苍白，眼睑结膜稍红，腹软，子宫收缩欠佳，腹部伤口敷料干燥，无渗血，按压子宫阴道出血约500ml，色鲜红，持续按压子宫，建议另一路静脉通路，备血，输血，给予缩宫素应用，同时上报张向阳院长，考虑产后出血、宫缩乏力，建议立即行剖腹探查术，口头告病危，患者病情变化快，病情危重，请河科大一附院新区医院薛秀珍主任到我院协助抢救，术中术后相关风险及并发症已告知患者家属，其表示知情理解并签字，积极术前准备，排除手术禁忌症，急诊手术。于2023-06-13 18:27--2023-06-13 21:25行剖腹探查术+子宫动脉上行支结扎术+子宫捆绑术+宫腔填塞术+子宫全切术。患者进入手术室取膀胱截石位，在全麻下行超声引导下清宫，给予麦角新碱肌注，床旁超声提示2023-06-13 子宫：前位，宫体大小约140mmx88mmx134mm，形态饱满，轮廓清晰，肌层回声不均匀。宫腔及宫颈管内见范围约126mmx61mmx74mm的不均质回声团，CDFI:内未见明显血流信号。盆腔及腹腔未见明显积液。提示：产后子宫；宫腔及宫颈管内不均质回声团：凝血块可能，超声引导下清除积血块约500g，填塞宫腔纱条，给予快速输血补液，超声提示填塞严密无缝隙，按压宫底，仍有出血，考虑填塞无效，立即剖腹探查，打开腹腔未见积血，见子宫软，大，收缩差，如软布袋，切口无渗血，双侧附件外观未见异常，子宫表面浆膜层局部呈散在紫蓝色，立即止血带捆扎下段，行双侧子宫动脉上行支结扎及子宫捆绑术，术后子宫仍收缩不好，软，出血，再次向家属沟通病情，建议行子宫全切术。2023-06-13 18:45:07 血常规 白细胞 18.37x10^9/L；中性细胞比率 82.70 %；红细胞 2.88x10^12/L；血红蛋白 100.00 g/L；血小板 166.00x10^9/L；2023-06-13 19:27:35 凝血四项 凝血酶原时间 17.60 秒；PT国际标准化比值 1.35 ；活化部分凝血活酶时间 31.20 秒；纤维蛋白原含量 0.51 g/L；凝血酶时间 23.70 秒；考虑凝血功能异常，立即补充冷沉淀及纤维蛋白原，血小板，纠正凝血功能障碍。子宫切除手术顺利，术毕留置腹腔引流管一根。腹壁引流条一根，术中输同型去白细胞红细胞10u，血浆600ML,冷沉淀10U，纤维蛋白原4.5g，血小板1个单位治疗量，补液3825ML,尿量150ML，色清，术中出血量1200ml，术后继续在手术室观察，与家属沟通后要求转河科大一附院新区医院治疗。
三、讨论意见
（一）对患者曹鑫鑫的整个诊疗过程，诊断明确，抢救及时、规范，符合危重孕产妇抢救指南标准流程。（二）术后病情突然变化，积极抢救，会诊、转诊及时，符合诊疗规范。（三）患者病情演变最终后果系自身疾病发展转归的结果，与医院诊疗行为无因果关系，不存在过错。

                                                                                                                                                                宜阳县卫健委

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