本人参保洛阳市职工医保(涧西区),2022年1月27日-2月19日因颈椎、腰椎病在洛阳正骨医院颈肩科住院治疗,总花费17669.93元。出院结算时因出现一些问题,个人自费结算的,随后3初带相关资料到市民之家社保窗口报销,受理单中表述30个工作日报销结束转入留存的相关账户。随后多次联系受理单的电话69550901, 得知5月9日完成结算,财务转账要到5月底,这已远超30个工作日,同时未提及报销金额。
个人从微信河南医保小程序中查询到报销结算金额仅为2720元,花费了1万7千元,仅报销了2720元。
咨询69550901这个电话,工作人员告知我的这个病是单病种,符合报销范围的金额为4200元,起付线800元,报销比例80%,(4200-800)×0.8=2720元。随后我阐述了我的观点,家里和身体朋友,包括同病房的病友,很多和我同病种的,治疗方式也基本一致,在出现结算的时候大概刨去起付线,乙类丙类自付部分,最终可以报销六七成那样,而且也不是按照单病种计算的。正骨医院颈肩科,任何一个病号,一个疗程下来至少在1万左右,4200根本解决不了问题,洛阳的任何一个医院,包括中医院,4200也解决不了问题,治不好病。
我的住院清单中,我自己明确看过,基本上都是甲类。报销金额至少也在1万多些。
工作人员表述,正骨医院出院审核的松,我们这审核的严。
那这样不是很明显的“双标”吗?
我询问有没有部门反馈,对方也回复没有,且没有主动向上反馈。
个人下午打了12345市长热线,转到了涧西区医保局,涧西区医保局64823635回电,态度很好,也理解我目前的情况,但这个事不归他们管,反馈说再向其它部门反馈。
个人诉求如下
1.明确下哪个部门负责处理我这个问题
2.按照医保目录甲乙丙正常结算,“双标”极不合理。
在医保不断增加药品目录,降价,给予医保居民就医实惠的时候,还能出现“双标”的医保结算,是在欺负我们这些不懂医保报销的老百姓吗?
3.该投诉在不经过个人同意的情况下,平台不能私自隐藏保密。
回复部门:医疗保障局 2022-05-20 15:59:58
网友您好:
您的报销额是按照洛阳市洛社险【2012】25号文件《关于调整单病种结算有关问题的通知》的政策及限额进行的结算。
考虑到该文件出台时间在10年前,限额明显偏低,且今年我市住院结算正在进行DIP付费改革,经研究决定取消该病种按单病种限额进行结算的限制,按普通住院审核进行结算。
感谢您对医保的支持与关注!
尊敬的用户: