网友您好：
    首先感谢你对咱们洛阳市城镇职工、居民医疗保险的关注，现就你反映的问题答复如下：
    一、有关总额预付事宜
医疗保险的支付方式有多种，主要有：按项目付费、按病种付费、按床日付费、按人头付费和总额预付等。任何一种支付方式都有其利弊。2009年我国开始进行医药卫生体制五项改革，国务院新医改方案中关于医疗保险支付方式问题，明确指出：“积极推行按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等支付方式改革，逐步覆盖统筹区域内医保定点医疗机构。加强付费总额控制，建立医疗保险对统筹区域内医疗费用增长的制约机制，制定医疗保险基金支出总体控制目标并分解到定点医疗机构，与付费标准相挂钩。”2010年，我局根据市委、市政府主要领导的要求，开始进行总额预付试点。经过三年的探索，取得了一定的成效，尤其是在缓解定点医疗资金周转困难、解决参保患者垫资问题、降低患者个人医疗费负担、遏制医疗费过快增长、加大医疗保险基金支出的可控性等方面取得了明显效果。
    我局在确定各试点医院年度控制总额时，是在医疗保险统筹基金收入预算额度内，以各定点医疗机构上年度统筹基金实际支付数为基数，综合考虑基金收入上涨及医疗费上涨等因素，确定各定点医疗机构的年度统筹基金控制总额，实行“预算管理、按月预付、年终清算、风险分担”。每年在确定各医院年度控制总额以及年终清算确定节超奖补数额时，所依据的原则、计算方法和最终结果，均按照《服务协议》确定的原则和方法，并经过局党委研究通过，不存在对个别医院相当宽松的情况，更不存在什么交易。
    二、调整统筹基金最高支付限额及大额补充医疗保险有关事宜
为进一步完善我市城镇医疗保险制度，提高医疗保障水平，减轻参保人员就医的经济负担，洛阳市人民政府分别根据《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排的通知》（国办发〔2011〕8号）和《河南省人民政府办公厅关于印发河南省深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排的通知》（豫政办〔2012〕94号）的要求，于2011年8月18日、2012年8月17日对我市城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险政策进行了调整，将居民基本医疗统筹基金最高支付限额由6万提高到12万，将城镇职工基本医疗统筹基金最高支付限额由3.2万提高到6万。封顶线提高后，城镇居民和城镇职工大额补充医疗保险参保缴费标准不变，职工、居民参保人员可享受大额补充医疗保险二次报销。即参保居民单次住院发生的医疗费用中，属统筹基金支付范围内的部分，在统筹基金按比例支付后，其个人负担部分超过6000元的，由大额补充医疗保险对超过部分按50%的比例给予二次报销，年度最高支付限额16万元；参保职工一个医疗保险年度内，参保人员住院就医发生的医疗费用，个人自付（包括自费和符合基本医疗保险支付范围按规定由个人承担的医疗费用）3万元以上的部分，按照下列比例由大额补充医疗保险费予以补助（未参加大额补充医疗保险的除外）：
    1、个人自付3万元以上7万元以下的部分，大额补充医疗保险补助50%；
    2、个人自付7万元以上11万元以下的部分，大额补充医疗保险补助60%；
    3、个人自付11万元以上15万元以下的部分，大额补充医疗保险补助70%；
    4、个人自付在15万元以上的部分，大额补充医疗保险补助80%。
参保职工一个医疗保险年度内，参保人员患20类重大疾病住院（含特殊疾病门诊）发生的医疗费用，在享受基本医疗保险、大额补充医疗保险政策规定的待遇以及上述第二条规定的医疗补助待遇后，个人自付3万元以下（含3万元）部分中个人自负（指符合基本医疗保险支付范围，按规定由个人承担的医疗费用）累计超过上年度在岗职工社会平均工资10%以上的部分，由大额补充医疗保险补助50%（未参加大额补充医疗保险的除外）。
一个医疗保险年度内，大额补充医疗保险最高补助限额为20万元，每年结算一次。参保人员于次年9月底前，向承担大额补充医疗保险的商业保险公司提供票据、结算单等相关资料，承担大额补充医疗保险的商业保险公司审核、社会保险经办机构复核后予以补助。
    三、委托审核有关事宜
为了节约政府运行成本，2008年10月我市城镇居民基本医疗保险借鉴新乡和我市新农合委托管理做法，由洛阳市政府与中国人寿保险股份有限公司洛阳分公司签订了《城镇居民基本医疗保险待遇支付业务委托管理协议》。2009年4月，根据原市委主要领导指示精神，我市选择伊川县做为城镇职工基本医疗保险待遇支付业务委托经办试点，2010年将嵩县纳入委托经办试点范围。目前，我市有关部门正在对城镇职工基本医疗保险待遇支付业务委托经办有关情况进行评估。
    最后，再次感谢你对咱们洛阳市城镇职工、居民医疗保险的关注，同时更希望你对我市城镇职工、居民医疗保险工作的不足之处提出更好的意见或建议。

如果您对此回复不满意！ 点击追问